Протезирование сердечных клапанов - в Германии

Операции на сердечных клапанах в Германии по частоте находятся на втором месте после аортокоронарного шунтирования. Хирургические вмешательства на сердечных клапанах применяются для замены или реконструкции больных клапанов. Кровь, протекающая по сердечным камерам, должна миновать клапан сердца. Через него же проходит кровь, которая из сердца течет в крупные артерии. Клапаны открываются настолько, чтобы пропустить поток крови, после чего они закрываются, не давая течь крови в обратном направлении.

Всего в сердце четыре клапана: митральный, легочный, аортальный, трехстворчатый.

Программа диагностики

Прежде всего, врач, выслушав описанные пациентом симптомы и изучив медкарту, измерит кровяное давление, пульс, прослушает стетоскопом сердце. При возникновении подозрения на сердечное заболевание, могут быть назначены для прохождения специальные диагностические исследования, чтобы поставить по возможности более точный диагноз и назначить эффективное лечение. К таким методам относится неинвазивный способ, когда какое-либо внутреннее вмешательство не требуется. Другой метод исследования - инвазивный, то есть при помощи инструментов, которые вводятся внутрь организма, что часто приносит пациенту некоторый дискомфорт.

Рентген грудной клетки

Метод позволяет получить информацию о размере камер в сердце, состоянии легких, сердца.

Электрокардиограмма

Процедура ЭКГ контролирует ток электрический, который проходя через сердце, стимулирует к сокращению камеры. Особенно электрокардиограмма полезна при диагностике нарушений частоты и сердечного ритма. Исследование так же помогает обнаружить повреждение или увеличение мышц, наличие перегруженности одной из сторон сердца.

Эхокардиограмма

Такое исследование проводят при помощи небольшого микрофона, который помещают на поверхности грудной клетки; он испускает звуковые высокочастотные волны. Эти волны отражаются обратно (эхообразно) из каждого слоя клапанов и сердечной стенки, а потом появляются на экране монитора в виде изображения. Такое изображение "эхо" различных точек дает возможность увидеть сердце в разрезе в момент его работы. В время исследования так же записывается скорость кровотока, видно направление движения крови: идет ли кровь нормально в поступательном движении либо заметно обратное движение (наблюдается при недостаточности клапана). Стенозный или суженный клапан становится причиной повышенной скорости крови; во многих случаях степень стенозирования клапана можно точно определить по увеличенной скорости. ЭхоКГ позволяет увидеть кроме работы клапанов сердца еще и толщину и работу сердечной мышцы, предоставит исчерпывающую и полезную информацию о размерах сердечных камер.

Катетеризация сердца, ангиограмма

Данные исследования проводят так: катетер (тонкая полая трубка) пропускается через артерию или вену в паховой области либо руке и продвигается к камерам сердца. При этом используется рентген. Во время катетеризации в камерах сердца измеряется давление, и определяются объемы крови в кровяном потоке. Ангиография представляет инъекцию рентгеноконтрастного вещества; оно видно под действием рентгеновского излучения, что дает оценить способность сердца по нагнетанию крови, проходимость коронарных артерий (снабжают сердечную мышцу кровью) и работу клапана. Хотя такие исследования проводились обычным образом и раньше, это не означает, что их проведение обязательно, если метод эхокардиографии дал полную и точную информацию. Единственной инвазивной диагностикой перед операцией во многих случаях становится коронарная ангиограмма, при том, что установлено нарушение проходимости одной или нескольких артерий. При закупорках коронарных артерий врач, как правило, одновременно проводит шунтирование и операцию на сердечном клапане.

При существовании подозрения на порок сердца врачу необходимо:

Узнать у больного о самочувствии во время нагрузок и в состоянии покоя (диагностика СН). Выяснить "ревматический анамнез", хотя пятьдесят процентов больных, страдающих митральным стенозом, его не имеют.

Провести обычные физикальные методы исследования - пальпацию, осмотр и т. д. Перкуторно определяют границы сердца (выявление гипертрофии), прослушиваются сердечные шумы и тоны (выявление порока), проводится попытка обнаружения хрипов в легких, определяются размеры печени и т. д.

Запись ЭКГ. При определенных жалобах проводится суточная ЭКГ для определения аритмий, синусового ритма, ишемии, блокад. В присутствии реаниматолога, очень осторожно проводится проба с физнагрузкой. Этот тест показан, когда есть сомнительные симптомы аортальной недостаточности, чтобы оценить ответную реакцию.

Необходимо сделать флюорограмму (рентгенограмму) сердца с контрастированным пищеводом в четырех проекциях (определение застоя в легких, полоски Керли, уточнение самого порока, подтверждение гипертрофии разных отделов).

Провести УЗИ и оценить результаты - площадь клапанного отверстия, состояние хорд и клапанов, диагностика порока, давление в легочной артерии, степень регургитации, фракция выброса.

То же самое относительно лабораторных исследований - "ревматические пробы", общий анализ крови, холестерин, сахар у пожилых людей и т. д.

Такое обследование нужно проводить каждый год в диспансерной группе больных с установленным диагнозом, при наступлении беременности или ухудшении состояния - немедленно повторно обследоваться (беременным без флюорографии).

Перед операцией пациент получает общую анестезию. Открытая хирургия подразумевает создание хирургом большого хирургического разреза в грудине для получения доступа к сердцу и аорте. Большинство людей подключают к аппарату, который осуществляет искусственное кровообращение (АИК); в этот период сердце останавливается и АИК выполняет работу сердца.

Малоинвазивная хирургия клапанов проводится посредством введенного через кожу катетера. Могут применяться несколько методов такой хирургии: лапароскопия или эндоскопия; роботизированная хирургия; чрезкожная операция.

При нарушении деятельности клапанов - недостаточность или стеноз - поправить дело поможет реконструкция либо замена. Прежде всего, немецкие хирурги пытаются оставить в сохранности собственный клапан больного, так как подобная операция уменьшает потребность в медпрепаратах, способствует повышению физической выносливости, продлевает жизнь и повышает ее качество. Операции на клапане нормализуют кровоток так, что нагрузка на сердце уменьшается. Высокий уровень медперсонала клиник Германии вкупе с современнейшим оборудованием делают успешными операции на клапанах пациентам любого возраста.

Хирург может восстановить клапаны следующим образом:

• Укрепление клапана сужением его кольца — аннулопластика.
• Реконструкция - перестраивается одна или несколько створок клапана. При пластике клапанов есть большое преимущество - сохраняется клапан пациента. Такой способ лучше всего подходит для аортального и митрального клапанов. После реконструкции пациент не должен все время принимать медикаменты по разжижению крови либо переживать за изнашиваемость биопротеза и думать об очередной операции.
• При большом повреждении клапана потребуется новый. Это будет операция по замене клапана, когда старый клапан удаляется и вместо него устанавливается новый.

Основные типы протезов сердечных клапанов:

• Механические клапаны изготовлены из таких искусственных материалов, как керамика, титан и нержавеющая сталь. Такие клапаны функционируют долго, в замене не нуждаются, однако, необходим прием разжижающих кровь лекарств (аспирин, варфарин) всю оставшуюся жизнь.
• Биологические клапаны - из ткани животного или человека. Эти протезы можно наносить на опорный каркас либо использовать самостоятельно. Срок их функционирования меньше, 10-15 лет, со временем биоклапаны разрушаются, но с другой стороны, медикаменты, разжижающие кровь, принимать не нужно. По истечению срока снова проводится операция по замене клапана.

В некоторых случаях хирургами может быть использован собственный клапан артерии легочной для замены поврежденного клапана аорты. Легочный клапан заменяют искусственным (процедура Ross). Процедура идеальна для пациентов, не желающих принимать разжижающие кровь препараты всю оставшуюся жизнь.

Длительность операции на cердечных клапанах

Операции длятся 3-6 часов, в зависимости от сложности случая. Проводятся операции и на открытом сердце, и без аппарата ИК. Доступ к сердцу в первом случае производится через разрез в центре грудной клетки.

Миниинвазивные операции по замене аортального клапана

В Германии такие операции часто проводятся миниинвазивным путем, с применением "метода замочной скважины". Пациент находится под наркозом общим, доступ к сердцу открывает небольшой разрез (четыре сантиметра); АИК при этом не применяется. Малоинвазивные операции в первую очередь проводятся больным с высоким риском - пожилой возраст, тяжелая легочная недостаточность, сопутствующие заболевания. Имплантирование клапана таким способом позволяет выписывать пациентов после операции через недели три-четыре.

ВЕДУЩИЕ НЕМЕЦКИЕ ЦЕНТРЫ ПО ХИРУРГИИ СЕРДЕЧНЫХ КЛАПАНОВ

Центр кардиохирургии г. Карлсбург

Этот Центр располагается в живописном местечке - парке в северной Германии. Здесь могут лечиться пациенты разного возраста; Центр принадлежит к частным клиникам доктора Гута и признан известной и престижной клиникой в сфере сахарного диабета и заболеваний сосудов и сердца. Клиника отличается оптимизированным расположением помещений и современным дизайном. Техническое оснащение поддерживается на должном уровне - ультрасовременное лечебное и диагностическое оборудование; Центр переоборудован полностью в 2011 г. Каждый год примерно 7500 операций на сосудах и сердце проводится именно здесь. Ежегодно сюда обращаются больше 200 больных, страдающих от сахарного диабета.

Клиника грудной, сердечной, сосудистой хирургии. Оперативные мероприятия в отношении сердечных заболеваний находятся в центре внимания. Травмы и болезни грудной клетки лечат в торакальной хирургии. Сосудистая хирургия, прежде всего, занимается суженными, расширенными, закупоренными кровеносными сосудами, врожденными девиациями сосудов; сосудами, поврежденными вследствие травмы.

Клиника сосудистой хирургии, радиологии (инвазивной). Инвазивная радиология - молодая, но стремительно развивающаяся деятельность. Кроме того это еще и терапевтическая часть общей радиологии в Германии. Сегодня улучшенные методы визуализации позволяют сочетать диагностику и терапию. Терапевтические вмешательства предпринимаются в интервенционной радиологии вместе с контролем изображения (КТ, УЗИ, МРТ, ангиография всех сосудов). Инвазивная радиология является междисциплинарной отраслью, у которой есть тесная связь с диабетологией, сосудистой хирургией, кардиологией. Проводятся различные операции на клапанах.

Клиника по диагностике и лечению нарушений сердечных ритмов. Это направление считается важным в Центре Карлсбурга. Здесь находится современная лаборатория электротерапии с системой навигации. Лаборатория дает возможность специализированной группе врачей лечить пациентов соответственно современным стандартам. Применяются самые современные методы, включая малоинвазивные процедуры. Например: проводится терапия стволовыми клетками с постинфарктной сердечной недостаточностью, используются инновационные стенты, покрытые лекарствами. При нарушениях сердечного ритма больным имплантируют дефибрилляторы, применяют электротерапию. К тому же врачи довольно успешно имплантируют аортальный стент пациентам преклонного возраста с большими операционными рисками.

Клиника интенсивной терапии и анестезиологии. Отдел призван заботиться о больных перед операцией, во время и после нее. Кроме других функций работа отдела включает обезболивающее лечение, противостояние критическим ситуациям, которые уже наблюдаются или могут стать жизненно опасными. Опытные медсестры и врачи работают круглосуточно.

Клиника электротерапии и кардиологии. Здесь предложены все современные лечебные и диагностические способы борьбы с ишемической болезнью сердца. Особо внимание уделяется радиационной защите во время рентгеновских обследований.

В Центре кардиохирургии г. Карлсбург особое внимание уделяют безопасности операций; возможный операционный риск, благодаря квалификации сотрудников, удается свести к минимуму.

Телемедицина. Впечатляют успехи клиники в сфере телемедицины. В центре можно осуществлять перманентный мониторинг, если необходимо, есть возможность обследовать и анализировать сердечный ритм свыше 100 больных в круглосуточном режиме. Небольшие переносные устройства дают медперсоналу необходимые данные, что позволяет сразу реагировать на сбой сердечного ритма у больного. Круглосуточно медсестры и анестезиологи дежурят, чтобы в случае неотложных ситуаций моментально вмешаться. Сотрудники клинического центра систематически проходят обучение реанимации.

Центр кардиохирургии г. Дуйсбург

Этот Центр в Дуйсбурге осуществляет операции детям, новорожденным, взрослым как с применением АИК, так и без него. Исключая трансплантации, операции ведутся при всех приобретенных и врожденных заболеваниях сердца. Центр входит в пять крупнейших кардиологических клиник страны. В четырех операционных залах ежегодно проводят свыше 3500 операций. Отделение интенсивной терапии рассчитано на 22 места и оснащено аппаратами ИВЛ. Помимо этого Центру дали полномочия по повышению квалификации (два года общей хирургии и четыре года кардиохирургии). Центр кардиохирургии имеет следующие направления деятельности: кардиология, ангиология, интервенционная и диагностическая нейрорадиология. Одним из направления хирургии Центра является реконструкция клапана митрального, по восстановлению которого в Дуйсбурге каждый год проводится порядка 250 операций. Обычно недостаточность клапана митрального исправляется соответствующим хирургическим вмешательством. Если нет большого обызвествления аппарата клапана, то есть возможность проведения реконструкции его суженных створок из-за поствоспалительного склеивания. Восстановление функции клапана является целью реконструкции. У этого метода есть преимущество перед заменой клапана - сохранение геометрии, а значит, и насосной функции сердца. Кроме этого у пациентов повышается толерантность к физнагрузкам и, следовательно, качество жизни.

Вдобавок ко всему можно отказаться от пожизненного приема антикоагулянтов, которые иногда становятся причиной кровотечений и тромбоэмболических осложнений. Метод заключается в удалении пораженных клапанных частей, в особенности затрагивающих предсердие; пересадка и укорочение сухожильных нитей для коррекции пораженных/поврежденных частей так же стало альтернативным лечением пролапса митрального клапана. Другой метод коррекции пролапса включает смену удлиненных или разорванных сухожильных нитей искусственными нитями (нити тефлоновые). В этой клинике последний метод наиболее предпочтителен. Наложением "заплатки" можно удалить дефекты и дополнительно утолщенные части клапана. Не редко реконструированный клапан укрепляют сужением клапанного кольца - аннулопластика. Такая мера становится единственно необходимой при вторичной недостаточности клапана, которая происходит из-за расширения желудочка. Сужение кольца обеспечивается имплантацией кольца стабилизационного, наложением кисетного шва.

Протезирование митрального клапана

Производится при невозможности реконструкции клапана: воспаление сильно разрушенных клапанных створок, значительно кальцинированные створки. При этом замена проводится при сохранении подвешивающего аппарата, обеспечивающего сохранение у желудочка насосной функции. Смена митрального клапана на механический протез проводится у больных относительно молодого возраста, до 70-и лет. Протез сохраняется всю жизнь, однако, пациенты потом вынуждены пожизненно пить разжижающие кровь лекарства. Биологический протез митрального клапана устанавливают пациентам старше семидесяти лет. В этом случае не требуется прием антикоагулянтов, что повышает качество жизни. Недостатком является ограниченный срок службы такого протеза, вероятность повторной операции выше.

Специалисты

Профессор Рюдигер Аучбах

C 2001 г. - профессор Клиники торакальной и хирургии сердечнососудистой, Университет г. Аахен.

Профессор Р. Хетцер

Этот ученый и врач признан ведущим специалистом своей области на международном уровне. Всемирное признание профессор получил благодаря трансплантациям, за свои научные достижения был дважды награжден (орден земли Берлин в 1987, федеральный крест 1 степени в 1995). После школы и экзаменов на аттестат зрелости (Аугсбург, 1963) Хетцер обучался на медфакультете в Майнце, университет Й. Гутенберга, а с 1964 г. - в университете Л. Максимилиана в Мюнхене. Диссертацию защитил в 1969 году, потом до 1971 г. работал в Аугсбурге врачом-ассистентом. В 1970 им был так же сдан американский госэкзамен. 1971-1975 - работал в медшколе Ганновера в качестве научного ассистента. После Хетцер работал в тихоокеанском медцентре Сан-Франциско, университет Стенфорда и был признан в 1977 г. врачом-специалистом хирургии. Заведующим отделения в Ганновере стал в 1978, там же через год защит докторскую диссертацию, а в 1983 вне очереди получил место профессора. Трансплантация сердца в качестве направления своей работы была основана им там, в 1983 г. Когда Р. Хетцера пригласили профессором в Свободный Университет Берлина, он перешел туда и вместе с Э. Бюхерлем основал Немецкий кардиоцентр Берлина. К тому же в 1998 г. его пригласили в кардиоцентр Котбуса медицинским директором. С 1995-го Хетцер стал университетским профессором университета Гумбольдта. Профессор был дважды награжден за свои научные труды. Им было так же получено звание почетного профессора в нескольких других университетах (в Варшаве, Сараево и других).