Ангиопластика и стентирование коронарных артерий

Что такое баллонная ангиопластика

Баллонная ангиопластика коронарной артерии, или перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика (ПТКА), появилась еще в конце 70-х годов XX века. Ангиопластика представляет собой малоинвазивный метод хирургического вмешательства, который применяется для восстановления просвета артерии. В данном случае, при коронарной ангиопластике проводится расширение одной из коронарных артерий, которая питает кровью сердечную мышцу. Термины "перкутанная" и "транслюминальная" означают, что вмешательство практически не требует какого разреза, за исключением мелкого разреза-прокола для катетера. Термин "баллонная" означает то, что на конце применяющегося катетера имеется надувной баллончик.

Суть коронарной ангиопластики сводится к тому, что в пораженную атеросклерозом артерию вводится тонкий длинный катетер. Он вводится обычно через бедренную артерию, в области паховой складки. В некоторых случаях этот катетер может вводиться через артерию на руке. На конце катетера имеется баллончик. Когда кончик катетера подводится к суженному участку артерии, он надувается и, следовательно, расширяется просвет пораженной коронарной артерии. После раздувания баллончика катетер выводится из артерии.

В случае успеха перкутанная коронарная ангиопластика устраняет симптомы ишемической болезни сердца, улучшает прогноз у пациентов со стенокардией, а также минимизировать или остановить инфаркт миокарда без необходимости проведения такой операции, как аортокоронарное шунтирование.

Кроме того, в дополнение к баллонной ангиопластике существует такой метод, как стентирование. Стент - это проволочный цилиндр из нержавеющей стали или другого сплава, который устанавливается в просвете расширенной при аниопластике коронарной артерии. Этот цилиндр служит каркасом для нее и не дает ей сужаться снова. Стентирование является важнейшим дополнением к ангиопластике, и сейчас эти две процедуры практически всегда проводят вместе. В настоящее время применение коронарной ангиопластики со стентированием позволяет снизить необходимость в срочном аортокоронарном шунтировании до 1%, особенно при применении современных стентов с лекарственным покрытием, а также позволяет снизить риск рестеноза (то есть, образования повторного сужения просвета артерии) ниже 10%. В настоящее время чистая ангиопластика применяется только при калибре сосудов менее 2 мм, некоторых типах поражения, которое вовлекает ветви коронарной артерии и рубцовую ткань в месте старого стента, а также когда пациент не может принимать противосвертывающие препараты , например, клопидогрел (плавикс), который нужно долго принимать после процедуры.

В начале появления перкутанной коронарной ангиопластики пробовали применять различные способы удаления атероматозных бляшек. Среди них применение эксимерного лазера для фотоабляции, ротационная атерэктомия (применение высокоскоростного алмазного "сверла") для механического разрушения бляшки и направленная атерэктомия для срезания и удаления бляшки. Считалось, что такие методы позволяют снизить риск рестеноза, но в клинических исследованиях было показано, что их эффективность невелика, и сейчас они применяются только в избранных случаях как дополнение к стандартной перкутанной коронарной ангиопластике.

Подготовка к коронарной ангиопластике

Прежде всего следует сообщить врачу обо всех препаратах, которые Вы принимаете, а также есть ли у Вас аллергия на какие-либо препараты и местные анестетики или контрастные вещества (они применяются для рентегновского исследования, в том числе и при коронарографии). Врач посоветует Вам прекратить прием противовоспалительных препаратов, аспирина, или других противосвертывающих препаратов перед проведением коронарной ангиопластики.

Также врач опросит Вас о перенесенных ранее заболеваниях и хронических заболеваниях, которыми Вы страдаете.

Женщинам всегда следует сообщать врачу о возможности беременности, так как при коронарной ангиографии применяется рентгеновское исследование, а оно вредно при беременности. При необходимости проведения рентгеновского исследования будут применяться меры предосторожности для минимизации вреда плоду.

В большинстве случаев пациент может применять свои обычные препараты, особенно препараты для снижения артериального давления.

Перед процедурой коронарной ангиопластики нельзя принимать пищу и воду в течение 8 часов.

Оборудование для коронарной ангиопластики и стентирования

В процедуре перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики применяется рентгеновское оборудование (под контролем которого и проводится вся процедура), баллонный катетер, троакар, стент и проволочный проводник.

Рентгеновское оборудование - это специальный стол, на который ложится пациент, сама рентгеновская установка, которой облучают пациента и монитор, на который и поступает вся информация.

Проводник - это тонкий провод, который используется для направления катетера, баллончика и стента. Троакар - это полая трубка, через которую и вводится катетер и проводник в бедренную артерию.

Баллонный катетер - тонкая длинная полая трубка с баллончиком на конце. Баллончик обычно наполняется физиологическим раствором, и он раскрывается. Стент - маленькая проволочная трубочка, которая служит каркасом для суженной коронарной артерии.

Стент обычно представляет собой сетчатую металлическую трубочку, которая вводится в просвет артерии в сжатом виде, а на месте, где его нужно установить, он расправляется раздувающимся катетером, прижимаясь к стенке сосуда. В некоторых случаях стент может иметь особое лекарственное покрытие.

Как проводится коронарная ангиография

Коронарная ангиопластика часто проводится в амбулаторных условиях, то есть пациент может уже после операции идти домой. Но иногда требуется и стационарное лечение.

Процедура проводится на специальном операционном столе. Вас подключат к мониторирующей аппаратуре, которая следит за частотой сердцебиения, артериальным давлением и ритмом сердца.

В вену устанавливается система для инфузии, через которую вводятся растворы, а также подается седативный препарат или анестетик.

В паховой области, где предполагается вводить катетер, сбриваются волосы, она обрабатывается антисептиком и накрывается стерильным хирургическим бельем.

Далее, место введения катетера обезболивается местным анестетиком.

В месте введения делается маленький разрез. Вначале в бедренную артерию вводится троакар - тонкая трубочка.

Под контролем рентгена через троакар вводится тонкий катетер до места сужения коронарной артерии. Как только катетер оказывается в нужном месте, через него вводится рентгеноконтрастное вещество и проводится ангиография, это помогает определить точно место сужения коронарной артерии.

После этого под контролем рентгена в артерию вводится проводник, а за ним вводится баллонный катетер. Как только катетер достигает место сужения артерии, баллончик надувается на короткое время. Просвет артерии расширяется.

После этого может проводиться дополнительная ангиография для того, чтобы определить, насколько улучшился кровоток в пораженной артерии. Если результаты процедуры удовлетворительные, баллонный катетер, проводник и катетер, по которому вводился контраст, удаляются.

В большинстве случаев при ангиопластике также устанавливается и стент. Стенты могут быть как саморасправляющиеся, так и устанавливаемые с помощью баллончика. Последние обычно одеваются на баллончик катетера и устанавливаются в просвете артерии при надувании баллончика. После сдувания баллончика стент остается на месте. Саморасправляющиеся стенты легко раскрываются, но могут потребовать дополнительной аниопластики с баллончиком для получения удовлетворительного расширения просвета пораженной артерии. В настоящее время применяются стенты с особым лекарственным покрытием. Они применяются для профилактики повторного сужения коронарного сосуда (рестеноза).

В конце операции удаляется троакар из бедренной артерии.

Далее на месте введения катетера ставится груз, чтобы прижать артерию и остановить кровотечение. На кожу наклеивается повязка. Наложение швов не требуется.

После операции Вам нужно будет лечь на кровать с распрямленной ногой в течение нескольких часов. Из вены удаляется система для инфузий.

Длительность процедуры коронарной ангиопластики зависит от времени оценки места сужения сосуда а также от сложности.

Осложнения коронарной ангиопластики и стентирования

Перкутанная коронарная ангиопластика со стентированием и/или атерэктомией эффективная при ишемической болезни сердца у 90 - 95% пациентов. В очень малом количестве случаев коронарная ангиопластика не может быть проведена ввиду технических сложностей. К ним обычно относятся невозможность проведения проводника или баллонного катетера через суженный сегмент артерии. Наиболее сложным осложнением перкутанной коронарной ангиопластики является внезапное закрытие расширенной коронарной артерии в первые часы после процедуры. Внезапное закрытие коронарной артерии возникает у 5% пациентов после простой баллонной ангиопластики и является наиболее серьезным осложнением коронарной ангиопластики. Внезапное закрытие артерии является следствием разрыва внутренней стенки артерии, образования тромба в месте раскрытия баллончика и спазма или эластической тяги артерии в месте раскрытия баллончика.

Для профилактики процесса тромбообразования во время или после коронарной ангиопластики дается аспирин (ацетилсалициловая кислота). Он предотвращает слипание тромбоцитов со стенкой артерии. Кроме того, применяется гепарин или его аналоги (низкомолекулярные гепарины), также для профилактики образования тромба; для снижения риска спазма сосуда применяются нитраты и кальциевые блокаторы. Риск внезапного закрытия коронарной артерии высок у:

женщин
пациентов с нестабильной стенокардией
пациентов с инфарктом миокарда

Частота внезапного закрытия после перкутанной коронарной ангиопластики значительно снизилась при использовании коронарных стентов, которые предупреждают спазм коронарного сосуда. Применение внутривенных препаратов предупреждает образование тромба в месте ангиопластики. К таким препаратам относятся абсиксимаб (Реопро) и эптифибатид (Интегрилин); эти препараты весьма эффективны у некоторых пациентов, которым требуется коронарная ангиопластика.

При невозможности сохранить просвет коронарной артерии несмотря на все эти меры, проводится экстренная аортокоронарное шунтирование. До применения стентов и антитромботических препаратов проведение экстренного АКШ после неэффективности ангиопластики требовалось у 5% пациентов. В настоящее время с применением стентов необходимость этого вмешательства снизилась до 1%. Общий риск летального исхода при перкутанной коронарной ангиопластики составляет менее 1%; риск инфаркта миокарда составляет 1%-2%. Степень риска зависит числа пораженных атеросклерозом сосудов, функции сердечной мышцы, а также возраста и общего состояния пациента.

Другие редкие виды осложнений после коронарной ангиопластики

Тяжелое кровотечение из места введения катетера, может потребоваться введение специальных препаратов или переливание крови.
Риск инсульта, если процедура ангиопластики и стентирования проводится в области сонной артерии.
Инфаркт миокарда или внезапная остановка сердца.
Риск инфекции в области введения катетера.
Риск аллергической реакции на рентгеноконтрастный препарат.
Риск повреждения кровеносных сосудов катетером.
Риск почечной недостаточности при введении контрастного вещества.

Период восстановления после коронарной ангиопластики

Перкутанная коронарная ангиопластика проводится в специальной комнате, оснащенной компьютерной рентгеновской установкой. Пациенту вводится седативное средство: диазепам (Валиум), мидазолам (Версед), промедол или другое средство. В месте введения катетера в паховой области может ощущаться некоторый дискомфорт. Кроме того, в момент раскрытия баллончика пациент может испытывать эпизод стенокардии, так как в этот момент кратковременно закрывается просвет артерии. Сама процедура ангиопластики длится от 30 минут до часу.

После процедуры пациенты переводятся в комнату для наблюдения. Катетер из артерии убирается через 4-12 часов после операции, в зависимости от того, как долго требуется снижение свертываемости крови. После удаления катетера, эта область сжимается рукой или с помощью груза на 20 минут для профилактики кровотечения. В некоторых случаях артерия после удаления катетера может ушиваться. Это позволяет пациенту не лежать, а сидеть в кровати в течение нескольких часов после процедуры.

Большинство пациентов выписывается домой на следующий день после ангиопластики. В первые две недели пациенту не разрешается поднимать тяжести. Это позволит нормально зажить области проведения ангиопластики и в паховой области. Через 2-3 дня пациент может вернуться к обычной активности.

Для профилактики образования тромба пациенты должны принимать аспирин. Пациенты, которым установили стент, нужно принимать плавикс совместно с аспирином в течение 1-3 месяцев. Это связано с тем, что металл в стенте может способствовать образованию тромба в первые две недели после ангиопластики. Через две недели стент покрывается натуральной тканью сосуда, и риска образования тромба уже нет. Новые стенты с лекарственным покрытием несколько замедляют образование ткани на стенте, поэтому такие пациенты должны несколько лет принимать аспирин и плавикс. Если Вам установили стент, обязательно проконсультируйтесь с кардиологом перед тем, как прекратить прием аспирина или плавикса даже на несколько дней.

После ангиопластики рекомендуется курс реабилитации. Она длится в среднем 3 месяца и включает упражнения с постепенным увеличением нагрузки.

Отдаленные результаты перкутанной коронарной ангиопластики зависит от состояния вновь открытых коронарных сосудов. У 3-5% пациентов, успешно перенесших ангиопластику (без стентирования) может возникнуть рестеноз, обычно в течение шести месяцев после процедуры. При этом могут снова появиться симптомы стенокардии. Рестеноз часто выявляется с помощью нагрузочного теста через 4-6 месяцев после операции. Чаще всего рестеноз встречается у диабетиков. Широкое применение стентов снизило частоту рестеноза более чем на половинную, а с современными стентами риск рестеноза ниже 10%.