Коронароангиография - в Германии

Немецкие специалисты применяют уникальные медицинские методики. Благодаря высокотехнологичному современному инструментарию и оборудованию центры в Германии могут предложить наиболее эффективное лечение болезней коронарных артерий методом стентирования. Данный способ так же применяется и в отношении периферических сосудов и церебральных сосудов.

Уже на протяжении более тридцати лет в мире проводятся операции баллонной ангиопластики, однако проведения такого вмешательства порой бывает не достаточно. Часть пациентов (35-40%) находятся под угрозой повторного сужения сосудов - рестеноз. Причины повторного стеноза: артерия во время ангиопластики становится растянутой до раскрытого состояния, но так как сосудистые стенки эластичны, то впоследствии они сужаются до размера, который близок к первоначальному; развивается рубцовая ткань, количество которой обычно незначительно, но в некоторых случаях становится достаточно выраженным препятствует в значительной степени кровотоку.

Сегодня в большинстве случаев баллонная ангиопластика проводится в совокупности со стентированием артерий. Такой подход дает возможность получать значительное улучшение отдаленных результатов.

Кардиологическое обследование

• Процедура электрокардиографии регистрирует электрическую сердечную активность. С ее помощью можно увидеть нарушения сердечных сокращений. Исследование проводится и во время нагрузки (бег, ходьба, велосипед - нагрузочный тест) и в покое.
• Эхокардиография, когда сердце исследуют с помощью ультразвука, который предоставляет более точную функциональную и анатомическую информацию.
• Коронарная ангиография выполняется в ангиографической лаборатории. Исследование представляет рентгенологический метод, при котором оцениваются тяжесть поражения, риски, местоположение критических стенозов, определяется тактика лечения.
• Внутрисосудистый ультразвук заключается в инвазивном исследовании артерии посредством катетера, оборудованного ультразвуковым датчиком. Метод ВСУЗ дает максимально точную информацию о внутреннем состоянии артерии.

Коронароангиография

Представляет рентгеноконтрастный исследовательский метод, являющийся наиболее достоверным и точным способ диагностики ИБС, позволяющим точно определить место, характер, степень сужения короноартерии. В диагностике ИБС метод стал "золотым стандартом", позволяет разрешить вопрос о виде и объеме дальнейшего проведения таких терапевтических процедур, как шунтирование и ангиопластика баллонная.

Показания к проведению коронарографии:

• неэффективность медикаментозной терапии стенокардии;
• постинфарктная стенокардия;
• наличие по клиническим и неинвазивным данным обследования высокого риска осложнений, в том числе и ИБС, когда она протекает бессимптомно;
• при невозможности определения риска осложнений посредством неинвазивных методов;
• стенокардия нестабильная, не поддающаяся медикаментозному лечению, и которая возникла у пациента, имеющего в анамнезе инфаркт миокарда;
• так же, если стенокардия сопровождается артериальной гипотонией, нарушением работы левого желудочка или отеком легких;
• предстоящая операция на сердце открытом больного старше тридцати пяти (коррекция врожденного порока, протезирование клапанов и так далее).

Этапы коронарографии

Вмешательство проводится как в экстренном порядке, так и в плановом. Лечащим врачом определяются показания для осуществления коронарографии. Будут назначены необходимые исследования и анализы перед выполнением процедуры. В обязательном порядке: анализ на группу крови, общий анализ, на резус-фактор, пробы на ВИЧ, вирусные гепатиты С, В, реакцию Вассермана, ЭхоКГ, ЭКГ в 12-ти отведениях. Если будет необходимо, то пациенту назначат дополнительные исследования, которые можно будет пройти как в клинике, где предстоит коронарография, так и в поликлинике по месту проживания. После госпитализации больной проходит осмотр лечащего врача, если нужно привлекают специалистов других областей. На момент проведения коронарографии уточняется состояние, разъясняется суть и предстоящие возможные результаты процедуры.

Для процедуры пациента доставляют в кабинет хирургии рентгеноэндоваскулярной; сама процедура малотравматична, поэтому во время нее пациент в сознании. К исследованию приступают после местной анестезии - через артерию бедренную, верхнюю часть аорты проводят специальный катетер в просвет короноартерий. Иногда катетер проводят сквозь артерию предплечья; такой подход уменьшает время наблюдения после процедуры коронарографии. Рентгеноконтрастное вещество, введенное через катетер, разносится с током крови по сосудам. Специальная установка - ангиограф - фиксирует процесс. Результаты не только выводятся на монитор, но и сохраняются в цифровом архиве. Во время процедуры устанавливается размер, степень поражения сосудов, что влияет на дальнейшую лечебную тактику.

В случае необходимости, с согласия пациента, можно одновременно провести баллонную дилатацию с (или без) установкой сосудистых эндопротезов (стенты). После завершения коронарографии специалист показывает больному запись процедуры, рассказывает о степени поражения артерий и рекомендует дальнейшие действия по терапии.

Пациент после процедуры коронарографии получает ее запись на СД-диске и письменное заключение. Это позволяет применять запись на любом компьютере, в любом лечебном заведении для изучения специалистами при определении динамики заболевания.

Проекции при коронароангиографии

Само выполнение ангиографии и ее интерпретация должны быть безупречными. В обследование входит ангиография левого желудочка (правая передняя косая проекция), вентрикулограмма (левая косая проекция). Такие проекции позволяют оценить деятельность левого желудочка вместе с нарушениями движения его стенки. Для левой коронарной артерии чаще всего предусмотрены пять проекций, чтобы получить оптимальную оценку по каждому ее сегменту; для правой коронарной артерии - минимум две проекции.

При обследовании рекомендуется избегать такой регистрации изображения, когда сегменты накладываются друг на друга: необходимо часто использовать специфические косые передние проекции (левую и правую) с каудальной сильной ангуляцией. В интерпретацию полученной ангиограммы включено описание тяжести поражения и морфологии артерий вместе с описанием присутствия коллатеральных сосудов.

Стентирование коронарных сосудов

Еще в конце 70-ых годов 20 века появилась баллонная короноангиопластика (по-другому перкутанная транслюминальная). Под ангиопластикой подразумевается малоинвазивный способ хирургического вмешательства, применяемого для восстановления артериального просвета. При данном методе коронарной ангиопластики делают расширение коронарной артерии, питающей сердечную мышцу кровью. Термины "транслюминальная" и "перкутанная" обозначают, что при операции какого-либо разреза практически не требуется, исключая мелкий прокол-разрез для катетера. На конце используемого катетера есть надувной баллончик, отсюда термин "баллонная". Суть коронароангиопластики заключается во введении в пораженную атеросклерозом артерию тонкого длинного катетера. Чаще всего его вводят через артерию бедренную (область паховой складки). Катетер можно вводить через ручную артерию. Когда кончик катетера достигает суженного участка артерии, баллончик, расположенный на его конце, надувается и тем самым расширяет просвет пораженной артерии. Когда раздувание баллончика завершается, катетер из артерии выводится. В случае успешности процедуры перкутанная ангиопластика убирает симптомы ИБС, улучшает прогноз больного стенокардией, минимизирует или останавливает инфаркт миокарда, и необходимость проведения аортокоронарного шунтирования пропадет.

Баллонная ангиопластика может быть дополнена таким методом, как стентирование. Эта процедура стала важнейшим дополнением ангиопластики, сегодня, как правило, эти процедуры проводятся вместе. Стент является проволочным цилиндром, выполненным из нержавеющей стали ( или другой сплав), который устанавливают в просвет расширенной ангиопластикой коронарной артерии. Цилиндр выполняет роль каркаса и препятствует повторному сужению артерии. Совместное применение стентирования и ангиопластики снижает необходимость срочного шунтирования до одного процента. В особенности при использовании стентов, покрытых лекарством. Тандем методов так же способствует снижению риска рестеноза (образование повторного артериального сужения) до десяти процентов. Сегодня процедура ангиопластики используется при диаметре сосудов меньше 2 мм, таких поражениях, которые вовлекают в рубцовую ткань ветви коронарных артерий в области старого стента, при невозможности приема пациентом противосвертывающих препаратов в течении длительного времени.

Когда только появилась перкутанная коронарная ангиопластика, делались попытки применять разные способы избавления от атероматозных бляшек. Методы, например, такие: ротационная атерэктомия (используется высокоскоростное алмазное "сверло") для разрушения бляшки механически, для фоторабляции эксимерный лазер, направленная атерэктомия (чтобы удалять и срезать бляшки). Было мнение, что подобные методы работают на снижение риска рестеноза, однако клинические исследования показали их невысокую эффективность. Сейчас такие процедуры проводятся только в исключительных случаях в качестве дополнения стандартной ангиопластики.

Подготовка к коронарной ангиопластике

Пациент, прежде всего, должен сообщать врачу какие препараты он принимает, существует ли аллергия на контрастные вещества (применяемые при рентгеноисследовании, при коронарографии), местные анестетики, какие-либо препараты. Доктор порекомендует перед проведением ангиопластики прекращение приема противовоспалительных лекарств, аспирина, других препаратов против свертывания. Необходимо сообщать о ранее перенесенных заболеваниях, хронических болезнях.

Женщинам важно сказать доктору о возможности беременности, ведь рентгеновское исследование, применяемое при коронарной ангиографии, вредно при беременности. Если есть необходимость в рентгеновском исследовании, то будут приняты меры, которые минимизируют вред для плода. Как правило, пациент может принимать свои обычные препараты, в особенности лекарства, необходимые для снижения артериального давления. Прием пищи и воды за восемь часов перед процедурой ангиопластики необходимо прекратить.

В процедуре перкутанной ангиопластики используют рентгеновское оборудование (под его контролем проводятся все действия), троакар, баллонный катетер, проволочный проводник, стент. Рентгеновское оборудование представляет специальный стол, на котором укладывается пациент, рентгеновская установка, облучающая больного, монитор, показывающий всю информацию. Троакар представляет полую трубку, посредством которой в бедренную артерию заводится катетер, проводник. Проводник - тонкий провод - нужен для направления катетера, стента, баллончика. Катетер баллонный или тонкая полая трубка, на конце которой баллончик. Последний наполняется физраствором и раскрывается.

Проволочная маленькая трубочка - стент - служит каркасом в суженной части артерии. Чаще всего стент представлен сетчатой металлической трубочкой, вводимой в сжатом виде в просвет артерии. В месте установки стент расправляется надувающимся катетером и прижимается к стенке сосуда. Иногда стент может быть покрыт лекарством. Коронарная ангиопластика обычно проводится амбулаторно, когда пациент после операции отправляется домой; в ряде случаев требуется стационарное лечение.

Ангиопластика проводится на операционном специальном столе. Пациент будет подключен к мониторирующей аппаратуре; она призвана следить за артериальным давлением, частотой сердцебиения, ритмом сердца. Система для инфузий устанавливается в вену, она предназначена для введения растворов, а так же для седативного препарата либо анестетика. Волосы в паховой области, где будет вводится катетер, сбривают, место операции обрабатывают антисептиком и накрывают стерильным бельем. После этого местным анестетиком обезболивают место введения катетера. Там делается небольшой разрез и в бедренный сосуд вводят троакар. Через него под контролем рентгена проводят тонкий катетер, пока им не будет достигнуто место сужения артерии. Достигнув нужного места, катетер проводит рентгеноконтрастное вещество, делается ангиография, что точно определяет место сужения. В артерию под рентген-контролем вводят проводник, а после и баллонный катетер. После достижения артериального сужения баллончик на короткое время надувается - просвет расширяется. Потом следует проведение дополнительной ангиографии для определения улучшения в пораженной артерии кровотока. При удовлетворительных результатах проводник, баллонный катетер, катетер для контраста удаляются.

Большая часть случаев предусматривает и установление стента, которые могут быть саморасправляющимися и устанавливаемыми при помощи баллончика. В последнем случае стент одевают на баллончик катетера и устанавливают в артериальном просвете при надувании баллончика. После сдутия баллончика, каркас остается на месте. Стенты, которые раскрываются сами, могут потребовать дополнительную ангиопластику с применением баллончика, чтобы получить в просвете пораженной артерии удовлетворительное расширение. Сегодня стенты применяются с особым лекарственным покрытием. Так проводится профилактика повторного сужения сосуда. В завершении операции удаляют из бедренной артерии троакар. Затем на месте введения устанавливается груз для прижатия артерии и остановки кровотечения. Повязка накладывается на кожу, накладывать швы не нужно. После вмешательства необходимо с распрямленной ногой лечь в кровать на несколько часов. Система для инфузий тоже удаляется из вены. Продолжительность всей процедуры зависит от сложности и времени, которое требуется на оценку места сужения.

Послеоперационный период

Медсестра после ангиопластики систематически будет наблюдать за кровяным давлением и частотой сердечных сокращений на протяжении четырех-восьми часов. Место катетеризации артерии и пульса в ноге либо руке (где проводилась пункция) так же будет осматриваться. Если место пункции расположено в паху, то надо будет после операции лежать на спине. При ручной пункции позволяется сидеть. Проводник (для подведения к коронарной артерии катетера) извлекают обычно позже на несколько часов, когда вводимые при операции антикоагулянты прекращают действовать. Это помогает избежать кровотечения при удалении проводника. Давление на участок пункции будет создано минут на 20 либо пока не прекратится кровотечение. В ряде случаев применяются коллагеновые пробки для закрытия дефекта артерии; тогда проводник можно убрать сразу после операции.

После ангиопластики болей за грудной клеткой быть не должно. При появлении такого симптома, необходимо обратиться немедленно к врачу. Для определения причины боли потребуется анализ крови и ЭКГ.

Большая часть пациентов отправляются домой на следующий день, при экстренной ангиопластике срок нахождение в стационаре будет зависеть от того, насколько быстро пациент восстанавливается. Необходимо, чтобы после операции кто-то забрал больного из больницы и оставался с ним первое время. Врач перед тем, как выписать, проинструктирует на счет того, что можно и нельзя делать, какие медикаменты принимать, когда следует пройти очередное обследование. Кроме этого он посоветует, как улучшить питание и образ жизни. Находясь дома в первые дни необходимо проверять место пункции. Наличие там синяка нормально, однако при появлении припухлости, покраснения или слишком больших размерах гематомы нужно связаться с врачом. Таких нагрузок, как поднятие тяжестей, нужно избегать хотя бы в течении недели. При разрешении врача нагрузки можно постепенно увеличивать. В любом случае при возникновении боли во время движения действие необходимо прекратить и сообщить об этом врачу.

Реабилитация после стентирования коронарных артерий

Некоторыми больницами для своих пациентов предоставляются программы реабилитации после прохождения ангиопластики, следует поинтересоваться на этот счет у врача. Обычно программа включает упражнения, советы относительно образа жизни, здорового питания, техники релаксации. После операции в первую неделю следует воздержаться от вождения автомобиля, если работа пациента связана с перевозкой людей и грузов, то перерыв следует продлить до шести недель. Необходимо пройти проверку перед возобновлением вождения.

ВЕДУЩИЕ НЕМЕЦКИЕ ЦЕНТРЫ ПО СТЕНТИРОВАНИЮ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Кардиохирургический Центр - г.Гамбург

Гамбургский Центр включает клиники кардиологии, кардиохирургии в Гамбургском университете, клиники проф. Шофера и Матая, которые специализируются на эндоваскулярных вмешательствах. Основание клиники было в 1990 году. Сегодня клиника находится под руководством пяти интервенционных ангиологов и кардиологов, так же в штате находятся семь врачей-ординаторов со специализацией по кардиологии, более шестидесяти не врачебных медработников. Более 3500 диагностический коронарографий, порядка 1800 катетерных процедур в отношении коронарных артерий проводится здесь каждый год. Спектр проводимых процедур осуществляется с применением современных методов (имплантация стента, интракоронарная брахитерапия, баллонодилатация, применение ширм, специальные, покрытые лекарством, стенты, ротаблация). Кроме этого в Центре проводится имплантирование сердечного электростимулятора (бивентрикулярная стимуляция, двухкамерные и однокамерные системы), катетерная аблация. К специализации клиники относятся и процедуры на сосудах, которые снабжают мозг. Проводят лечение катетерно-интервенционным способом стенозов сонных артерий; это позволяет больным не прибегать к операции на сосудах.

Клиника в Доме А. Грюнтцига

В этой клинике располагаются две операционные лаборатории, предназначенные для катетерных процедур, одна оперлаборатория - для ангиологических процедур (коронарный стент, коронарография). Пациенты после диагностических процедур наблюдаются здесь нескольких часов или в течение суток, если были проведены интервенциональные процедуры. Если необходимо, то пациент задерживается в клинике на более длительно время. Для послепроцедурного наблюдения оборудованы два отделения с 34-ю койками, комнаты двухместные. Во всех комнатах есть центральное мониторное наблюдение, подключение к снабжению сжатым воздухом, кислородом, подключение для осуществления диализа. В комнатах есть телефон и телевизор. Отдельная комната может быть предоставлена по желанию. Врачебное наблюдение идет круглосуточно, персонал клиники имеет специализацию по наблюдению пациентов после инвазивных ангиологических и сердечных процедур.

Специалисты

Доктор мед. наук Р. Аучбах, директор в Клинике торакальной и сосудистой хирургии (Университет Аахен).

Доктор мед. наук Э. Мюлер, директор в Клинике детской кардиологии в медцентре Университета Аахен.